Tiroteo trágico provoca un urgente debate sobre las denegaciones de reclamaciones de seguros y la protección al consumidor.

El trágico tiroteo de Brian Thompson, el director ejecutivo de la división de seguros de UnitedHealth Group Inc., ha reavivado las discusiones sobre las prácticas controvertidas de las compañías de seguros, particularmente en lo que respecta al rechazo de reclamaciones. A medida que los asegurados se enfrentan a batallas cada vez más complejas para asegurar sus reclamaciones legítimas, el marco de las leyes de seguros en India ofrece algunas perspectivas críticas sobre cómo se pueden navegar estas disputas. En India, los asegurados cuentan con una herramienta significativa a su disposición: la cláusula de moratoria. Esta disposición, tal como lo establece la Autoridad Reguladora y de Desarrollo de Seguros de India (IRDAI), tiene como objetivo proteger a los consumidores de rechazos arbitrarios de reclamaciones, particularmente en escenarios de seguros de salud y vida. Por ejemplo, Sabita Mukherjea de Kolkata enfrentó una situación problemática cuando su aseguradora rechazó su reclamación de hospitalización sin efectivo debido a una infección respiratoria. Después de haber pagado más de siete primas, se encontró lidiando con un rechazo basado en la afirmación de la aseguradora de que su hospitalización no era necesaria. Sin embargo, con la moratoria en vigor, asegurados como Mukherjea tienen recursos. La cláusula establece que si un asegurado ha mantenido cinco o más pagos de primas anuales, su aseguradora no puede rechazar las reclamaciones basadas en la no divulgación o tergiversación de condiciones preexistentes, salvo en casos de fraude comprobado. Esto ofrece una red de seguridad crítica, permitiendo a los asegurados navegar por las a menudo turbulentas aguas de las reclamaciones de seguros con cierta garantía de protección. La moratoria, sin embargo, no está exenta de complejidades. Si bien proporciona una vía de recurso, las sutilezas de su aplicación pueden ser desafiantes. Harshvardhan Roongta, un experto financiero, advierte a los asegurados que la cláusula de moratoria no protege contra reclamaciones fraudulentas. Si una condición de salud significativa fue deliberadamente ocultada al inicio de la póliza, las aseguradoras mantienen el derecho a denegar reclamaciones, incluso después del plazo de cinco años. Este fue el caso de Mukherjea, quien finalmente logró que su reclamación fuera aprobada solo después de involucrar a Insurance Samadhan, una entidad de resolución de quejas. Su intervención destacó la relevancia de la cláusula de moratoria, enfatizando que su médico había considerado necesaria la hospitalización. Los detalles del período de moratoria son particularmente relevantes para las personas que contemplan transferencias de pólizas. Las regulaciones de la IRDAI dictan que si un asegurado transfiere su seguro de salud, las primas pagadas bajo la póliza original cuentan para cumplir con el requisito de moratoria del nuevo asegurador. Sin embargo, si el monto de cobertura aumenta durante el proceso de transferencia, puede aplicarse un nuevo período de moratoria, lo que subraya la importancia de una consideración cuidadosa antes de realizar ajustes en la cobertura de su seguro. Las pólizas de seguro de vida operan bajo un conjunto diferente de reglas, pero comparten el principio subyacente de protección al consumidor. El período de moratoria para reclamaciones de seguros de vida es de tres años, durante los cuales las aseguradoras no pueden repudiar pólizas basadas en declaraciones erróneas, siempre que el asegurado pueda demostrar su honestidad respecto a la información compartida. No obstante, hay informes preocupantes de aseguradoras que explotan lagunas. Por ejemplo, la experiencia de Kabir Zaidi subraya el potencial de las aseguradoras para cuestionar reclamaciones que parecen legítimas. Las reclamaciones de seguro de vida de su padre fueron inicialmente rechazadas por un asegurador privado bajo el argumento de que no había revelado otras pólizas mantenidas con la Corporación de Seguros de Vida de India. A pesar de la insistencia de Zaidi en que se hizo una divulgación completa, la aseguradora categorizó la situación como fraudulenta, lo que llevó a un largo y arduo proceso de apelaciones. Las enmiendas a la Ley de Seguros en 2015, que tenían como objetivo fortalecer las protecciones al consumidor, no han protegido completamente a asegurados como Zaidi de los desafíos planteados por las compañías de seguros. El panorama está lleno de obstáculos, ya que las aseguradoras continúan citando fraude o tergiversación como razones para el rechazo de reclamaciones, a veces incluso después de que los períodos de moratoria hayan transcurrido. A medida que el discurso público sobre las prácticas de seguros gana impulso tras la trágica muerte de Thompson, se vuelve cada vez más claro que, si bien las moratorias están diseñadas para salvaguardar a los asegurados, la realidad de hacer cumplir estas protecciones puede ser desalentadora. Se alienta a los consumidores a permanecer vigilantes, informados y proactivos en sus tratos con las compañías de seguros, particularmente cuando se enfrentan a disputas de reclamaciones. Involucrarse con las vías de resolución de quejas y comprender las sutilezas de la ley de seguros puede empoderar a los asegurados para asegurar que reciban la cobertura y el apoyo por los que han pagado legítimamente.